Septembar, 2015.

TRIGEMINALNE AUTONOMNE GLAVOBOLJE
dijagnostički i terapijski izazovi

Trigeminalne autonomne glavobolje (TAG) čine grupu primarnih glavobolja koje karakteriše unilateralna glavobolja i prisustvo kranijalnih autonomnih fenomena na istoj strani gde je i glavobolja. U ovu grupu spadaju klaster glavobolja, paroksizmalna hemikranija, kratkotrajni unilateralni napadi neuralgiformne glavobolje, hemikranija kontinua i grupa glavobolja koje su označene kao verovatne trigeminalne autonomne glavobolje [1].

Najvećim delom TAG su idiopatska stanja, dok u 5-10% slučajeva nastaju kao posledica patoloških procesa viscero i neurokranijuma, inflamatorne, vaskularne, neoplastične ili traumatske etiologije [1, 2].

Dijagnoza TAG je klinička i počiva na poznavanju dijagnostičkih kriterijuma  za svaku TAG koji su definisani u Međunarodnoj klasifikaciji glavobolja (MKG-III beta). Najveći izazov u dijagnostici TAG predstavlja njihovo diferenciranje u odnosu na druge kratkotrajne glavoboljne sindrome poput primarne probodne glavobolje, glavobolje spavanja i trigeminalne neuralgije (TN) [3].

Opisani su pacijenti koji su imali neku TAG i TN što je označavano kao TAG-tic sindrom. TAG-tic sindromi predstavljaju klinički raritet koji u malom procentu slučajeva može biti neuobičajena klinička manifestacija drugih patoloških stanja, najčešće u zadnjoj lobanjskoj jami [4, 5].

Prepoznavanje TAG i pridruženih sindroma značajno je jer za svako od ovih stanja postoje preporuke za postizanje apsolutnih terapijskih efekata, neposrednih i dugoročnih, kao i za sprovođenje kauzalne terapije u slučaju simptomatskih TAG i tic sindroma [3].
Asist. dr sc. Srđan Ljubisavljević

 

 

Asist. dr sc. Srđan Ljubisavljević
neurolog
Odsek za glavobolje i hronično bolna stanja
Klinika za neurologiju, KC Niš

 

Predavanje: TRIGEMINALNE AUTONOMNE GLAVOBOLJE dijagnostički i terapijski izazovi

 

Prikaz bolesnice

  • Žena, 40 godina
  • Žali se na bolove u desnoj polovini lica, u predelu donje i gornje vilice i nosa unazad 2 godine. Bol opisuje kao oštar, probodni, nalik ubadanju igle, trajanja nekoliko sekundi, nikad duže od minuta (,,kao da me udari struja,,), izuzetnog intenziteta (VAS 9/10). U ataku najjačeg bola dolazi do bolne kontrakcije mišića lica na strani bola, ponekad do crvenila oka i suzenja. Ataci bola se javljaju najpre spontano, a potom sve češće provocirani uobičajenim radnjama (umivanjem, dodirom, žvakanjem, …), više desetina puta na dan.

DO DOLASKA NA KLINIČKO LEČENJE

  • MSCT pregled endokranijuma (bez angiografske analize) opisane multiple supratentorijelne promene verovatne vaskularne geneze.
  • Uzimala nespecifičnu analgetsku, polivitaminsku i antiagregacionu terapiju, bez postizanja obezboljavanja
  • U međuvremenu se javlja ,,neki drugačiji,, izuzetno jak bol (VAS 10/10) koji se ,,širi,, u predeo oka i čela kada joj oko pocrveni, suzi uz osećaj punoće u uvu, bolni ataci traju duže nego ranije, 15-20 minuta.
  • Postavljena Dg. Trigeminalna neuralgija i započeta je primena karmabazepina u dnevnoj dozi od 200 mg sa postepenim povećanjem doze do 800 mg dnevno – dozu nije povećala iznad 400 mg jer primećuje da sa povećanjem doze leka, postaje izrazito nestabilna, oseća vrtoglavicu i opštu slabost.
  • Bol u predelu donje i gornje vilice i nosa je manje intenzivan, ataci su ređi ali i dalje svakodnevni. Celog dana je pod konstantnim ,,tupim,, bolom koji opisuje kao blag do umeren i koji ponekad u atacima biva izuzetno oštar, češće u čeonom predelu i oku kad oko pocrveni i suzi.
  • Nakon godinu dana korišćenja karbamezepina, bez poboljšanja, uvedena je dodatna terapija – amitriptilin sa postepenim povećanjem doze leka do 75 mg dnevno
  • Nema konstantnog bola između perioda ataka jakog bola, ali i dalje ima učestale svakodnevne atake bola u predelu nosa i donje vilice dok se sve češće javlja bol u predelu desnog oka i desne polovine čela trajanja 15-20 minuta koji je praćen osećajem punoće u uvu sa iste strane, kada joj oko i koža nad bolnim predelom pocrvene.
  • Usled provociranja probodnog bola žvakanjem, sve manje uzima hranu, gubi na težini 18 kg, postaje psihički napeta („čekam novi napad“), loše spava, redukuje socijalne aktivnosti. Žali se na izrazitu nestabilnost i opštu slabost.
  • Do navedenih tegoba bila potpuno zdrava. Negira bolesti u istoriji porodičnog života koje bi mogle biti značajne za aktuelno stanje.

U TOKU BOLNIČKOG LEČENJA:

  • U psihičkom statusu konstatuje se bradipsihičnost, anksioznost reaktivnih karakteristika, sa povišenjem na skali hipohondrijaze, bez elemenata psihopatološkog ispoljavanja (sprovedena neuropsihološka obrada)
  • U telesnom statusu izuzev arterijske hipotenzije sa reaktivnom tahikardijom, bez drugog osobenog nalaza.
  • U neurološkom statusu se konstatuje hipestezija za sve modalitete draži u inervacionom području V2 i V3 desnostrano. Evidentira se slabost fiksacije na gornjim i donjim ekstremitetima, pri testiranju grube motorne snage premda bez lateralizacije nalaza, i bez drugog osobenog nalaza.
  • Sprovedena hematološka i biohemijska dijagnostika – serumski nivo tiroidnih hormona, imunološka obrada krvi radi kvantifikovanja parametara sistemskih imunoloških poremećaja – nalazi u okvirima referentnih vrednosti. Citološko biohemijska obrada likvora urednog nalaza. Pregled od strane ORL, maksilofacijalnog hirurga, oftalmologa (TOU, VOU, FOU), psihijatra, RTG paranazalnih šupljina – bez patološkog nalaza.
  • MR endokranijuma sa MRA – na aksijalnoj T2-weighted sekvenci se detekuju multiple hronične demijelinzacione lezije paraventrikularne lokalizacije i hronična demijelinizaciona lezija u ponsu postrerolateralno na putu projekcije desnog trigeminalnog nerva (SLIKA u prilogu), bez nalaza aktuelnih demijelinizacionih lezija
  • Test efaptičke transmisije – uredan nalaz. SEP trigeminalnog nerva – smetnje provođenja desnostranog n. V
  • Postavljena dijagnoza Klinički izolovani sindrom CNS [34]
  • Započeta obustava koanalgetske terapije (amitriptilina i karbamazepina) – dolazi do redukcije vrtoglavice i srčane tahiaritmije.
  • Urađen indometacinski test – nakon 2. dana bolesnica je bila bez bolova dužeg trajanja koji su bili udruženi sa suzenjem i crvenilom oka i osećajem punoće u istostranom uvu. Nastavljena primena indometacina u dozi 100 mg dnevno uz gastroprotektivnu terapiju tokom naredne 3 nedelje, sa postepenom obustavom terapije u poslednjoj nedelji primene.
  • Po obustavi prethodno korišćene koanalgetske terapije započeta je primena lamotrigina – 50 mg dnevno sa postepenim povećanjem doze po 25 mg svake druge nedelje. Sa povećanjem doze leka bolesnica primećuje da probodni bolovi u donjim delovima lica bivaju sve ređi i da potpuno nestaju.
  • Sa postizanjem doze lamotrigina od 100 mg dnevno, bez neželjenih efekata i sa potpunom kontrolom bolova bolesnica je otpuštena na dalje ambulantno kućno lečenje.
  • Nakon 3 meseca, na kontrolnom pregledu, bolesnica je bila u periodu stabilne remisije, bez bolnih ataka, potpuno psihološki i socijalno rehabilitovana.
  • Trenutna terapija 200 mg lamotrigina dnevno – bez tegoba.

 

Klinički rezime (PDF)

Najava

Rezultati konkursa – Razmena „Odeljenje na odeljenje“

U toku je konkurs za stipendiju „Profesor dr Risto Bokonjić“

Škola za mlade neurologe: „Dijagnostički izazovi u multiploj sklerozi“

Funkcionalni neurološki poremećaji – interdisciplinarni pristup

X/XVI Kongres neurologa Srbije sa međunarodnim učešćem


Opširnije


O časopisu Neurovesti

„Neurovesti“ predstavljaju elektronsku publikaciju Društva mladih neurologa Srbije sa besplatnim pristupom preko web-adrese www.neurovesti.org, i dinamikom objavljivanja na mesečnom nivou.

Opširnije

Kalendar dešavanja
<< Dec 2016. >>
MTWTFSS
28 29 30 1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31 1
NOVO – Škola epilepsija – “Lečenje epilepsije vođeno etiologijom”
pratite-dns